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電話番号	（半角） 例 06-4950-6648
製品を複数ご購入の場合は、5つまで同時に申請できます。
SPECTカメラ1	選択してください GE Discovery GE Infinia GE Millennium VG GE Optima NM/CT GE NM8 HITACHI ADAC Forte PHILIPS BrightView PHILIPS SKYLight SHIMADZU AXIS SHIMADZU Infinia SHIMADZU IRIX SHIMADZU PRISM2000 SHIMADZU PRISM3000 SIEMENS ECAM 2headed SIEMENS Symbia SIEMENS Symbia Evo Excel SIEMENS Symbia Intevo TOSHIBA ECAM 2headed TOSHIBA GCA7100 TOSHIBA GCA7200 TOSHIBA GCA9300 TOSHIBA GCA9300R TOSHIBA Symbia
SPECTカメラ1で利用するコリメータ	複数ある場合はすべてご記入下さい。
SPECTカメラ2	選択してください GE Discovery GE Infinia GE Millennium VG GE Optima NM/CT GE NM8 HITACHI ADAC Forte PHILIPS BrightView PHILIPS SKYLight SHIMADZU AXIS SHIMADZU Infinia SHIMADZU IRIX SHIMADZU PRISM2000 SHIMADZU PRISM3000 SIEMENS ECAM 2headed SIEMENS Symbia SIEMENS Symbia Evo Excel SIEMENS Symbia Intevo TOSHIBA ECAM 2headed TOSHIBA GCA7100 TOSHIBA GCA7200 TOSHIBA GCA9300 TOSHIBA GCA9300R TOSHIBA Symbia
SPECTカメラ2で利用するコリメータ	複数ある場合はすべてご記入下さい。
製造番号1	（半角） ※ロット番号ではありません。CDジャケットの表紙に印刷している製造番号。　例 QDT160201001 12桁の番号です。
製造番号2	（半角）
製造番号3	（半角）
製造番号4	（半角）
製造番号5	（半角）

　

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